신(편)입학원서	지원구분 (해당란 √ 표시)
□ 신입학	□ 편입학	□ 재입학
접수번호	(※기재하지 마세요.)
지원자	성명		성별	남 ･ 여	사진
주민 등록 번호							ㅡ	x	x	x	x	x	x	x	3.5cm × 4.5cm
도로명 주소
연락처	( ) ㅡ	휴대전화	010 ㅡ ㅡ
출신 학교
년 월 일 초등학교 졸업
년 월 일 초등학교 졸업학력 검정고시 합격
년 월 일 중학교 학년 ( 제적 / 자퇴 / 재학 / 퇴학 )
편입 희망	2학년		「초․중등교육법시행령」 제74조 제 1항 편입학할 수 있는 자는 편입하려는 학년의 전학년까지 과정을 수료한 자 및 이와 동등 이상의 학력이 있다고 인정하는 자 이어야 한다.
3학년
보호자	성명		관계		연락처	010 ㅡ ㅡ
2026학년도 삼평중학교부설방송통신중학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2026년 1월 일 지원자 : (서명 또는 인) 삼평중학교부설 방송통신중학교장 귀하
첨부서류 (공통)	① 입학원서 1부 ② 증명사진 1매 (가로 3.5cm × 세로 4.5cm) ③ 주민등록등본 1부 ④ 개인정보 수집･이용 동의서 1부 ⑤ 초등학교 졸업 증명서 또는 초등학교 졸업학력 검정고시 합격증명서 사본 1부
편입학 추가서류	① 제적증명서 1부 ② 이전 중학교 생활기록부 사본(원본대조필 날인) 1부
중복지원 관련 안내 및 확인 동의	○ 방송통신중학교에 입학하고자 하는 학생은 타 방송통신중학교 및 타 계열 학교에 중복 지원하여 양측에 모두 합격한 경우 입학할 학교를 선택하여 양측 학교에 통보해야 합니다. 본인은 위 내용을 확인하였습니다.	지원자 : (인)
재학 중 검정고시 응시 금지 확인 및 동의	○ 방송통신중학교 재학 중에는 중졸 검정고시에 응시할 수 없습니다. 재학 중 검정고시에 응시하여 합격할 경우, 검정고시 위원회에 통보 후 검정고시 합격이 취소됩니다. (검정고시는 학교 제적 후 6개월 경과 시 응시 가능) 본인은 위 내용을 확인하였습니다.
중학교 졸업자의 재입학 금지 확인 및 동의	○ 「초‧중등교육법」 제43조 및 제 47조에 따라 타 중학교를 졸업한 자의 입학은 취소됩니다. 본인은 위 내용을 확인하였습니다.

2026학년도 신ㆍ편입생 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 대한 동의(필수 항목)

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 대리인) e-mail 주소, 학력 사항, 학습경험 증빙 관련 정보 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인이나 추가 연락처), e-mail, 학력 사항 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호, 학력 사항 ③ 공지 사항 전달에 이용 : 연락처, e-mail ④ 기초학력 지원에 이용 : 성명, 연락처, e-mail ⑤ ‘학교 외 학습경험’ 인정에 이용 : 성명, 생년월일, 연락처, 학습경험 증빙 관련 정보 등 ⑥ 학생기자 활동에 이용 : 성명, 소속, 연락처, 네이버 카페 아이디(ID), 초상권 및 저작권 활용 동의 등 ⑦ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 학교는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

2. 고유 식별정보 처리에 대한 동의(필수 항목)

수집하는 고유 식별정보 항목	주민등록번호
고유 식별정보의 수집 및 이용목적	입학전형 및 학적 정보 처리
고유 식별정보의 보유 및 이용 기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

3. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의(필수 항목)

제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교 코드, 학교명, 학년, 반, 번호, 학생 고유번호, 연락처, 학습경험 증빙 관련 정보 등
개인정보의 제공 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 및 이중 입학 확인 ③ 학사 운영 지원 (학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창) ④ 기초학력 및 홍보지원, 이중 입학 확인 등 ⑤ 방송중 생애교육 프로그램 및 인성진로 온라인 검사 운영 ⑥ 학습경험인정제 운영 ⑦ 방송중 뉴스레터 ‘U-반딧불’ 학생기자 운영
제공기관	「방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령」 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육 연구기관(한국교육개발원)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2026년    1월    일

성명 :                  (서명 또는 인)

삼평중학교부설방송통신중학교장 귀하

[ 개인정보 학교 관리책임자 ]

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
삼평중학교부설방송통신중학교	이민자	안은혜	scien122@korea.kr	031-8016-1012