○ ○
2026학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편(재)입학
접수번호		사 진
지원자	성 명	한글 : (한문 : )	성별	남 ･ 여	3.5cm× 4.5cm
생년월일	년 월 일생 (만 세)
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
출 신 학 교	년 월 일 중학교 입학 검정고시 합격
년 월 일 초등학교 졸업
편입학인 경우 재입학인 경우	년 월 일 중학교 학년(제적, 자퇴, 퇴학, 유예, 면제)
추가 연락처	성 명		관계		연락처	집 ( ) - 휴대폰 ( ) -
2026학년도 방송통신중학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인) 원주중학교부설 방송통신중학교장 귀하
첨부 서류	① 입학원서 1부 ② 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ③ 주민등록등본 1부 ④ 초등학교 졸업 증명서 또는 중학교 입학 검정고시 합격증 사본 1부 ⑤ 개인정보 수집･이용 동의서 1부	확인 사항	방송통신중학교는 ｢초･중등교육법｣에 의해 운영되는 학교로 방송통신중학교 재학 중에는 검정고시에 응시가 불가합니다. 또한 방송중에 이중으로 지원한 자, 전국 소재‘학생을 선발하는 중학교(중학교 학력인정 각종학교 포함)’와 이중으로 지원한 자의 경우 입학이 취소될 수 있습니다. 이를 확인하고 방송통신중학교에 지원하고자 합니다. 지원자 (인)

개인정보 수집･이용 동의서

[ 개인정보 수집･이용에 대한 동의 ](필수항목)

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 대리인), e-mail주소, 학력사항 등 입학 후 진로 동의, 앨범 구입 동의 등 필요한 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자),e-mail주소, 학력사항 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호, 학력사항 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, e-mail주소 ④ 기초학력 지원에 이용 : 성명, 연락처, e-mail주소 ➄단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 학교는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별,주소, 학교코드, 학교명, 학년, 반, 번호, 학생고유번호
개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리, 학사상담 지원, 학사운영 지원, 홍보 지원, 기초학력 지원, 이중 입학 확인 등
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령(시행 2013. 1. 1) 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. ｢개인정보보호법」( 2016. 09. 30.｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2026  년       월        일

성명 :                (인)

원주중학교 부설 방송통신중학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
원주중학교	정재성	김태협	kth6698@hanmail.net	070-7515-2736